Il carcinoma della vescica è il secondo tumore più comune tra quelli in ambito urologico ed interessa soprattutto il sesso maschile. All’atto della diagnosi circa l’80% dei tumori vescicali interessano solo gli strati più superficiali della parete della vescica: mucosa (Ta e Carcinoma in situ, Cis) o lamina propria (T1). Il restante 20% circa dei pazienti presenta all’esordio una malattia che infiltra gli strati più profondi e quindi la muscolatura, ovvero il cosiddetto detrusore, (T2), o è estesa al di fuori della vescica (T3-T4) e/o ai linfonodi.
Un fattore di rischio importante è rappresentato dal fumo di sigaretta che triplica il rischio di sviluppare un tumore vescicale. A rischio, e quindi meritevoli di una più attenta sorveglianza, sono anche i lavoratori di alcuni tipi di industrie quali ad esempio quelle chimiche, tipografiche, dei coloranti, della gomma, del petrolio e dei pellami.
Il segno iniziale più frequente con cui si presenta un tumore vescicale è l’ematuria macroscopica (sangue nelle urine visibile ad occhio nudo), generalmente senza dolore o bruciore minzionale.
L’esame radiologico di prima scelta in questi casi è l’ecografia renale e vescicale che generalmente è molto attendibile per la diagnosi del tumore vescicale. Altrimenti il tumore vescicale si può manifestare con bruciore alla minzione e pollachiuria (aumento della frequenza ad urinare), sintomi simili ad un’infezione delle vie urinarie. La citologia urinaria, ovvero l’esame di campioni di urine per la ricerca di cellule atipiche (PAP test), è particolarmente utile nella diagnosi di tumori ad alto grado (G3 o Cis). Il riscontro di una citologia urinaria negativa non esclude comunque la presenza di un tumore a basso grado.
Tra le indagini che si eseguono di routine e che consentono di escludere o diagnosticare un tumore vescicale vi è l’uretrocistoscopia. In genere questo esame si svolge in regime ambulatoriale, in condizioni di asepsi, non richiede il digiuno e dura pochi minuti. L’uretrocistoscopia consiste nell’introdurre un piccolo strumento rigido o flessibile attraverso l’uretra fino a visualizzare, mediante una telecamera, le pareti interne della vescica.
Per valutare la presenza di tumori nelle alte vie urinarie e determinare l’estensione del tumore vescicale, in casi selezionati è utile effettuare altri esami radiologici quali, l’urografia endovenosa e/o la TC dell’addome con m.d.c.
La gestione di tutti i pazienti che presentano un tumore vescicale richiede innanzitutto una resezione vescicale trans-uretrale (TURV) della lesione, per definire il tipo di tumore, l’infiltrazione dei differenti strati della parete vescicale ed il grado di differenziazione (G1-2-3). L’intervento di TURV consiste nell’asportazione della o delle neoformazioni endovescicali tramite uno strumento endoscopico (resettore) che viene inserito in vescica attraverso l’uretra.
Nel caso di tumori che non infiltrano la tonaca muscolare della vescica (Ta-T1, cosiddetti tumori superficiali), l’intervento endoscopico ha una valenza sia diagnostica che terapeutica.
Una buona parte dei pazienti con un tumore vescicale superficiale sviluppa in futuro una recidiva (nuovo tumore) se trattato con la sola TURV. La probabilità di sviluppare una recidiva dipende da molti fattori quali principalmente la profondità di infiltrazione (T), il grado di differenziazione della neoplasia (G), il numero e la dimensione dei tumori, l’invasione vascolare e/o linfatica e la presenza o meno di Cis. Esiste poi la recidiva con progressione ovvero la possibilità, fortunatamente meno frequente, che un tumore inizialmente superficiale si ripresenti col tempo in forma infiltrante e quindi più aggressiva.
In considerazione di quanto appena detto, i pazienti con tumore vescicale non infiltrante la tonaca muscolare, che presentino un elevato rischio di recidiva e/o di progressione, possono essere sottoposti dopo la TURV alla chemioterapia o immunoterapia endovescicale (ad esempio mitomicina, epirubicina, gemcitabina,BCG).
Il paziente con tumore superficiale verrà seguito mediante periodiche cistoscopie ambulatoriali.
Nel caso di pazienti con tumore vescicale infiltrante almeno la tonaca muscolare o gli strati ancora più profondi (T≥2), o per quei tumori superficiali a rischio di progressione, non responsivi alle instillazioni, il trattamento è più aggressivo.
In questo caso l’opzione terapeutica di scelta è rappresentata dall’intervento di cistectomia radicale che consiste nell’asportazione della vescica e della prostata con legatura dei deferenti nell’uomo mentre nella donna oltre alla vescica vengono asportati l’utero, le ovaie e parte della vagina.
Per supplire alla funzione della vescica, di raccolta ed eliminazione delle urine, è necessario creare una derivazione urinaria che può essere realizzata con diverse tecniche, tra le quali:
Neovescica ileale orto topica: la vescica viene ricostruita con un tratto di intestino e ricollocata nella stessa posizione della vescica nativa. Il paziente urinerà attraverso per via naturale attraverso l’uretra Ureteroileocutaneostomia: si utilizza un tratto di intestino per convogliare all’esterno l’urina proveniente dagli ureteri. In questo caso l’urina verrà eliminata in un sacchetto collegato alla cute (stoma)
Ureterocutaneostomia: gli ureteri vengono abboccati direttamente alla cute senza interposizione di intestino. Anche in questo caso l’urina sarà raccolta in uno o due sacchetti
Derivazione urinaria eterotopica: l’urina viene raccolta in un serbatoio creato con l’intestino e collegato all’esterno (sulla cute dell’addome) tramite un sistema a valvola che consente lo svuotamento con l’ausilio di un catetere.
L’intervento può venire eseguito con la tecnica tradizionale, che prevede un’incisione dall’ombelico al pube, oppure, in casi molto selezionati, con la tecnica laparoscopica.
La laparoscopia è una tecnica operatoria che consente di eseguire l’intervento senza effettuare il classico taglio. Tale tecnica è resa possibile da una telecamera che proietta l’immagine del campo operatorio su un monitor e da particolari strumenti, lunghi e sottili, che passano all’interno di piccole cannule del diametro di 5 e 10 mm, inseriti nell’addome attraverso piccoli fori dello stesso diametro. I vantaggi dimostrati da questa tecnica sono dovuti alla migliore visione dei dettagli anatomici e alla minore invasività, che comportano incisioni più ridotte, minor sanguinamento, minor rischio di trasfusioni di sangue, più rapido recupero post- operatorio e più rapido ritorno alle normali attività quotidiane.
In casi particolari, in base all’esito dell’esame istologico, potrà essere discussa insieme all’oncologo l’opportunità di eseguire una chemioterapia sistemica.